Laudo de Solicitação de Medicamentos — LME

Preencha, salve e gere o documento para impressão ou PDF no modelo utilizado pela SES/RS.

Protocolo, documentação e termos do SUS

Informe um CID, diagnóstico ou medicamento para consultar os protocolos correspondentes. Medicamentos ausentes na lista podem ser digitados livremente.

Abrir pesquisa completa de protocolos →

Sistema Único de Saúde · Ministério da Saúde · Secretaria de Estado da Saúde LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA — SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

1 — Número do CNES*

2 — Estabelecimento de saúde solicitante

3 — Nome completo do paciente*

4 — Nome da mãe do paciente*

5 — Peso* (kg)

6 — Altura* (cm)

Campos de preenchimento exclusivo pelo médico solicitante

7 — Medicamento(s)*	8 — Quantidade solicitada*
7 — Medicamento(s)*	1º mês	2º mês	3º mês	4º mês	5º mês	6º mês

9 — CID-10*

10 — Diagnóstico

11 — Anamnese*

12 — Tratamento prévio ou atual da doença?*

Não Sim — relatar:

13 — Atestado de capacidade*

Não Sim — responsável:

Nome CPF ou CNS

14 — Nome do médico solicitante*

15 — CNS do médico*

16 — Data da solicitação*

17 — Assinatura e carimbo do médico*

20 — Telefone(s) para contato 21 — Documento do paciente

CPF CNS

22 — Correio eletrônico do paciente

23 — Assinatura do responsável pelo preenchimento*

* Campos de preenchimento obrigatório. Documento preparado para impressão e assinatura manual. Revise todos os dados antes da emissão.